KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO
1. Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ...........................................................................................................
Adres zamieszkania .................................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ......................................................................
|
L/p
|
Nazwa czynności 1/
|
Wartość punktowa 2/
|
|
1.
|
Spożywanie posiłków
0 = nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym
10 = samodzielny, niezależny
|
|
|
2.
|
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie
0 = nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu
5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć
10 = samodzielny
|
|
|
3.
|
Utrzymanie higieny osobistej
0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych
5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych
10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów także z zapewnionymi pomocami
|
|
|
4.
|
Korzystanie z toalety (WC)
0 = nie korzysta w ogóle z toalety
5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety
10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby
|
|
|
5.
|
Mycie i kąpiel całego ciała
0 = kąpany w wannie przy pomocy podnośnika
5 = wymaga pomocy
10 = samodzielny
|
|
|
6.
|
Poruszanie się po powierzchniach płaskich
0 = w ogóle nie porusza się
5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby
10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m, także z użyciem sprzętu wspomagającego
|
|
|
7.
|
Wchodzenie i schodzenie po schodach
0 = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby
5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji
10 = samodzielny
|
|
|
8.
|
Ubieranie i rozbieranie się
0 = potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby
5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby
10 = samodzielny, niezależny także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł
|
|
|
9.
|
Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu
0 = nie panuje nad oddawaniem stolca
5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec
10 = kontroluje oddawanie stolca
|
|
|
10.
|
Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego
0 = nie panuje nad oddawaniem moczu
5 = sporadyczne bezwiedne oddaje mocz
10 = kontroluje oddawanie moczu
|
|
|
Wynik kwalifikacji 3/
|
|
1/ należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy
2/ należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości,
3/ należy wpisać uzyskaną sumę punktów
........................................................................ ........................................................................
Data, pieczęć, podpis pielęgniarki Data, pieczęć, podpis lekarza
