.................... dnia ..................

S T A R O S T A

P O W I A T U  O L E C K I E G O

W N I O S E K

Proszę o wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno – Opiekuńczego lub Opiekuńczo – Leczniczego Olecko Kolonia 4, 19-400 Olecko

........................................................................................................................................................................

Nazwisko  i imię pacjenta, adres

........................................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na dokonywanie opłaty za pobyt w zakładzie zgodnie    z  kwotą wskazaną na decyzji organu kierującego, stosownie do czasu pobytu  w zakładzie.

...........................................................................................

czytelny podpis osoby ubiegającej się o skierowanie

lub jej przedstawiciel ustawowy

W załączeniu:

1.zaświadczenie lekarskie,

2. decyzja o świadczeniu emerytalnym,  rentowym ( lub innym ).