Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

Albo lekarza wykonujacego indywidualną praktykę lekarską

Lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu   opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego.........................................................................................................

Rok urodzenia...............................................................................................................................

Adres.............................................................................................................................................

1. Wywiad ( główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki ).......................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

1. Badanie przedmiotowe: waga.................wzrost.................   ciepłota......................

1. Skóra i węzły chłonne obwodowe.................................................................................

2. Układ oddechowy..........................................................................................................

3. Układ krążenia: wydolny-niewydolny*, ciśnienie krwi.................tętno/min................

4. Układ trawienia..............................................................................................................

5. Układ moczowo-płciowy...............................................................................................

........................................................................................................................................

6.Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi.....................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

7.Układ nerwowy i narządy zmysłów:................................................................................

..........................................................................................................................................

8.Rozpoznanie (choroba zasadnicza)..................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

9. Schorzenia współistniejące:*

1. choroba zakaźna tak – nie, jeśli tak to jaka?

......................................................................................................................................

b)   gruźlica tak – nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak – nie

c)   narkomania tak – nie

d)   choroba psychiczna tak- nie, jeśli tak to jaka?.........................................................

....................................................................................................................................

1. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji.*
2. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jego przedstawiciela ustawowego*

Wyrażam/nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu.

..........................................................................                                                 ...........................................

( data i podpis osoby kierowanej do zakładu                                                    ( pieczęć, podpis lekarza, data )

lub jej przedstawiciela ustawowego*)

*) niepotrzebne skreślić